根據(jù)《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于貫徹落實(shí)關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥與重性精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療教助工作的通知的實(shí)施意見(jiàn)》（云醫(yī)保〔2013〕38號(hào)），我州制定印發(fā)了《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心關(guān)于做好參保職工和居民尿毒癥與重性精神病醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)工作的通知》（楚醫(yī)保〔2014〕19號(hào)），為進(jìn)一步完善參保患者尿毒癥醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)工作，經(jīng)研究，決定對(duì)我州參保患者尿毒癥門(mén)診透析治療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、實(shí)施的患者范圍

經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷患有尿毒癥、臨床進(jìn)行透析治療，且參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可按本通知規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

二、就醫(yī)醫(yī)院范圍

對(duì)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》要求，經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立了血液透析室，并進(jìn)行了執(zhí)業(yè)登記的二級(jí)及以上醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主動(dòng)向州級(jí)醫(yī)保部門(mén)申報(bào)備案后，可納入尿毒癥參保患者定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

三、醫(yī)療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)

（一）尿毒癥患者門(mén)診透析治療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院每人每月10000元，二級(jí)及以上腎臟病專科醫(yī)院每人每月9000元，其他縣市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院每人每月8000元。

（二）尿毒癥患者腹膜透析治療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)甲等綜合醫(yī)院每人每月5000元，二級(jí)及以上腎臟病專科醫(yī)院、其他縣市二級(jí)及以上綜合醫(yī)院每人每月4500元。

（三）尿毒癥患者門(mén)診透析、腹膜透析費(fèi)用實(shí)行包干結(jié)算，超支不補(bǔ)，年度結(jié)算費(fèi)用控制結(jié)余率為5%，結(jié)余率以內(nèi)結(jié)余費(fèi)用醫(yī)院留用。除談判藥品外醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院不得以任何理由再向患者收取超過(guò)包干標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個(gè)人自付以外的任何費(fèi)用。

四、包干標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

（一）尿毒癥患者門(mén)診透析治療包干費(fèi)用包括：普通透析、血液濾過(guò)、血液灌流等不同治療技術(shù)及相關(guān)檢查檢驗(yàn)、治療、藥品、醫(yī)療耗材等費(fèi)用。具體治療項(xiàng)目由醫(yī)院根據(jù)患者病情合理采用。門(mén)診透析治療人均每月不少于10次。

（二）尿毒癥患者腹膜透析治療包干費(fèi)用包括：透析液、碘伏帽、外接短管、管路夾、腹膜透析隨訪和檢查化驗(yàn)費(fèi)、其它相關(guān)輔助用藥等費(fèi)用。腹膜透析治療人均每月不少于60次。

（三）尿毒癥患者門(mén)診透析治療期間使用談判藥品的，相關(guān)費(fèi)用不計(jì)入包干標(biāo)準(zhǔn)，按談判藥品相關(guān)政策結(jié)算。

（四）尿毒癥患者門(mén)診透析治療期間，屬于包干標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵的所有項(xiàng)目以及可單獨(dú)收費(fèi)的談判藥品費(fèi)用外，發(fā)生與透析治療相關(guān)的藥品、檢驗(yàn)或治療等特病門(mén)診費(fèi)用醫(yī)保一律不予支付。因病情需要確需住院的，須報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，醫(yī)療費(fèi)用按楚雄州城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院相關(guān)政策結(jié)算，符合重大疾病病種范圍的，按重大疾病相關(guān)待遇結(jié)算。如未備案或不符合住院支付的，相關(guān)住院費(fèi)用不予支付。

五、費(fèi)用結(jié)算

（一）以上費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保局與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，非參保患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。參保患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不受該標(biāo)準(zhǔn)限制，具體治療方案由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保患者病情合理制定，具體費(fèi)用依據(jù)不同治療方案合理產(chǎn)生，既要保證療效，又不得浪費(fèi)。所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用低于包干標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用與參保患者結(jié)算;所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高于包干標(biāo)準(zhǔn)的，按包干標(biāo)準(zhǔn)與參保患者結(jié)算;參保患者個(gè)人自付比例均為10%。包干標(biāo)準(zhǔn)減去參保患者自付部分后的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付給協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為由限制參保患者必要的合理治療，也不得以任何理由向患者收取超過(guò)包干標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個(gè)人自付以外的任何費(fèi)用。

（二）定點(diǎn)醫(yī)院須按單病種實(shí)行臨床路徑治療，未嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑的，不得按本通知的規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

六、其他事項(xiàng)

（一）尿毒癥參保患者按本通知規(guī)定結(jié)算后的費(fèi)用，符合公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療照顧政策、醫(yī)療救助政策條件的，再按相關(guān)政策規(guī)定辦理。

（二）異地安置(工作)或轉(zhuǎn)院的參保患者，在統(tǒng)籌地以外、就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的尿毒癥透析治療費(fèi)由參保患者個(gè)人墊付，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)，不按費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。尿毒癥透析治療費(fèi)屬于包干項(xiàng)目?jī)?nèi)的費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為90%，其它費(fèi)用按統(tǒng)籌地醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用時(shí)須提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、出院證原件、費(fèi)用每日清單原件、費(fèi)用匯總清單原件、病歷首頁(yè)復(fù)印件。

七、本通知從2021年5月1日起執(zhí)行。原實(shí)行的尿毒癥患者門(mén)診透析、非并發(fā)癥住院透析和腹膜透析治療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)政策與本通知不一致的均以本通知為準(zhǔn)。